PANCREATITIS AGUDA, COMPLICADA CON OBSTRUCCION INTESTINAL Y TROMBOSIS DE LA VENA PORTA . A PROPÓSITO DE UN CASO
*Dra. Mercedes Almagro Ruiz MSC.
Responsable del Servicio de Cirugía General
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito – Ecuador.
Resumen:
La Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que afecta a la glándula pancreática, las complicaciones gastrointestinales de la pancreatitis son importantes y conducen a una morbilidad y mortalidad significativa. Su característica con cierta frecuencia es capaz de activar una serie de sistemas inflamatorios y antiinflamatorios con efectos sistémicos que pueden conducir a la aparición de fallo orgánico cuyas consecuencias pueden ser fatales. La identificación oportuna de un caso facilita la toma de decisiones acertadas, realización de estudios complementarios, cálculos de scores para predicción de complicaciones (1).
El caso trata de un paciente en su quinta década de la vida, sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de importancia que presenta un cuadro clínico sugestivo de pancreatitis aguda de origen biliar, que fue tratado inicialmente en una clínica privada y posteriormente acude por su voluntad a un hospital público de tercer nivel, fue tratado clínicamente con aparente evolución favorable, pero subitamente presentó vómito persitente, dolor abdominal y mal estado general como ocurre en un menor porcentaje de todos los casos documentados en la literatura médica, en vista de su evolución tórpida y con evidente obstrucción intestinal alta bien documentada por Tomografía y estudio contratado, fue sometido a laparotomia exploratoria sin lograrse su recuperación y el paciente terminó con un desenlace fatal, esto evidencia que a pesar de cumplir rigurosamente los protocolos de manejo recomendados internacionalmente, diversas variables no controlables hacen que una pancreatitis aguda evolucione desfavorablemente.
Palabras clave:
Pancreatitis aguda, íleo pseudoobstructivo, necrosis pancreática, fístula gastrointestinal, puntuación de Balthazar, colección pancreática.
Introducción:
La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria aguda del páncreas, que resulta de la liberación y activación de las enzimas pancreáticas dentro de la propia glándula, que puede comprometer por contigüidad a otros tejidos y órganos adyacentes (2). En la mayoría de casos son leves, pero en un menor porcentaje pueden llegar a ser graves, con una importante tasa de mortalidad.
Según Schwartz la incidencia es de 35-40 casos por cada 100000 habitantes por año, la prevalencia oscila entre 0,5 y 1 caso por cada 1000 habitantes por año, en las mujeres es más frecuente la etiología biliar y en los hombres es más frecuente la etiología alcohólica (11), la edad de presentación se sitúa en la quinta década de la vida, las complicaciones pueden darse en un 25% de todos los casos y su mortalidad asciende entre 5-50% dependiendo de la gravedad(2).
Según el estudio realizado en Canadá se reporta que la causa más común es la patología biliar responsable del 49% de los casos, seguido de la etiología alcohólica representando el 40%, menos común la post-CEPRE responsable del 8% y etiologías raras como drogas, toxinas, infecciones, representan menos del 1%. (5).
Las manifestaciones clínicas son: el dolor abdominal intenso que puede aparecer en el abdomen, irradiado en cinturón, de característica transfictiva hacia la espalda que se atenúa cuando el paciente se inclina hacia adelante, los síntomas acompañantes incluyen náuseas que llegan al vómito.
El diagnóstico se realiza mediante el cumplimiento de 2 de los 3 criterios propuestos(7):
Los signos de Cullen y Gray Turner más elevación del BUN, creatinina y leucocitosis en laboratorio que contribuyen al diagnóstico.
El tratamiento inicia con las medidas de apoyo que incluye el control del dolor, los protocolos actuales de tratamiento sugieren inicio de meperidina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV(6). Otro pilar fundamental del abordaje es la nutrición e hidratación, la nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible preferiblemente dentro de las primeras 48 horas (8). Otro punto decisivo es el uso de antibióticos; las guías de práctica clínica no recomiendan uso de antibiótico profilaxis en pacientes con pancreatitis aguda sin necrosis pancreática, en el caso de no tener infección se recomienda el tratamiento conservador, si por el contrario hay infección se recomienda tratamiento empírico mientras se obtiene el reporte microbiológico, la elección de antimicrobianos se basa en la epidemiología local. Los principales microorganismos involucrados incluyen E. Coli, Bacteroides, Enteobacter, Klebsiella, Estafilococo Aureus. De acuerdo al abordaje integral de consenso, el tratamiento de las complicaciones se resuelve de acuerdo a la causa, en una colección se opta por drenaje percutáneo o laparotomía más necrosectomía si se trata de una necrosis pancreática y lavado exhaustivo de cavidad más colocación de drenajes (10).
Caso clínico:
Se presenta a continuación el caso de un paciente masculino de 59 años de edad, nacido y residente en Quito-Ecuador, grupo sanguíneo O +, sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de importancia, el cual fue atendido en un centro médico particular, el 13/06/2022 por presentar un cuadro clínico de distensión abdominal acompañado de náuseas que llegan al vómito en reiteradas ocasiones es valorado en dicha casa de salud quienes cataloga como probable pancreatitis aguda edematosa tipo C más íleo pseudoobstructivo, más fallo renal agudo AKIN 1 macrodinámica conservada, con sonda nasogástrica productora, no realiza la deposición desde su ingreso hasta el día 15/06/2022 que realiza deposición líquida, se realiza exámenes complementarios radiológicos, la colangioresonancia reporta variante de vía biliar y conducto de wirsung, colecistitis aguda, estenosis distal del colédoco de aspecto radiológico benigno sin litos en su interior, se clasifica como una pancreatitis aguda moderada con una alta sospecha de necrosis. El paciente solicita alta voluntaria y acude por sus propios medios al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Al examen físico: Tensión Arterial 137/80 mm.Hg, Presión arterial media 99 mm.Hg, Frecuencia Cardiaca 70 LPM, Frecuencia Respiratoria 22 RPM, Saturación de oxígeno 85% aire ambiente, paciente con facies álgica en vigilia, abdomen distendido doloroso a la palpación en forma generalizada, extremidades edemas ++/++++, llenado capilar de 3 segundos, se realiza exámenes complementarios : Leucocitos 12.46, Neutrófilos 10.13, Hemoglobina 13.5, Hematocrito 39.3, Plaquetas 232000, Tiempo de protrombina 12, INR 1.11, Tiempo de tromboplastina 30.4, Glucosa 89, Urea 33, Creatinina 0,62, Tasa de Filtrado Glomerular CKD EPI 103, Bilirrubina Total 0,66, Directa 0.38, Indirecta 0.28, TGO 26, TGP 29, Amilasa 55, Lipasa 29.2, Fosfatasa alcalina 123, Gamma GT 117.7, PCR 168.9, Procalcitonina 0.58, Sodio 138, Potasio 2.79, Cloro 106, Gasometría: PH 7.46, PCO 34.9, HCO3 24.3, PO2 61, SAT.O2 :92.2, EB 1.1, Lactato 1.15
Se hospitaliza para el abordaje integral y completar estudios, Se realizó una tomografía simple/ contrastada de abdomen y pelvis donde se reporta hallazgos en correlación con pancreatitis necrotizante menor al 30% más colección peripancreática compatible con necrosis aguda, adicionalmente se confirma el trombosia de la porta , íleo probablemente pseudoobstructivo con área de transición que coincide con los cambios inflamatorios de la grasa mesentérica.
Como inicio del abordaje integral por parte del servicio de gastroentrología, fue el cálculo de índices de severidad utilizando los criterios de Atlanta modificados 2012 catalogado como pancreatitis moderadamente grave ya que el paciente presentaba las complicaciones locales anteriormente descritas, con el reporte de la tomografía se ubicó en pancreatitis edematosa tipo C según la clasificación de Balthazar, con un correspondiente índice de severidad elevado. Adicionalmente se empleó antibioticoterapia más hidratación y sonda nasogástrica, permaneciendo estacionario pero con persistencia de producción por la sonda nasogástrica
Evolución: el 22/06/2022 se realizó exámenes de control reportando : Glóbulos blancos 14.85, Neutrofilos 13, Hemoglobina 13.30, Hematocrito 37.60, Volumen corpuscular medio 89.70, Plaquetas 430.000 Tiempo de Protrombina 11.90 INR 1.10 Tiempo de tromboplastina 30.70 Glucosa de 118, Urea 19.80, Creatinina 0.50, Bilirrubina total 1.04, Bilirrubina directa 0.74, Bilirrubina Indirecta 0.30 AST 54 ALT 52, Fosfatasa alcalina 275.000 GGT 227, PCR cuantitativo 220.1 como podemos observar una elevación leucocitaria e inflamatoria.
Se realizó una endoscopia alta el 23/06/2022 reportando como hallazgos relevantes esofagitis grado D, gastroparesia, reflujo duodenogástrico severo. El paciente fue valorado por el servicio de cirugía general, encontrándose clínicamente sin taquicardia, con dolor de moderada intensidad, no ha presentado vómitos, canaliza flatos y realiza deposición , presenta ruidos hidroaéreos normales, llama la atención rebote abdominal que puede estar relacionado con proceso pancreático por lo que se solicitó tránsito intestinal con contraste hidrosoluble para filiar obstrucción intestinal, se cataloga como no quirúrgico emergente pero se mantiene en vigilancia hasta resultado de estudio complementario que definirá la conducta terapéutica a seguir. 24/06/2022 se realizan más exámenes de control evidenciándose leucocitosis y reacción inflamatoria en cadena, se realizó una radiografía estándar de tórax la cual reporta un derrame pleural bilateral, los resultados de la serie esofago gastroduodenal reporta: no se evidencia paso de contraste a duodeno, inmediatamente se notifica al servicio de cirugía general quien resuelve pasar parte operatorio en quirófano y solicita espacio físico en unidad de cuidados intensivos como protocolo vigente, UCI reporta que no cuentan con espacio físico en su unidad pero que se acudirá a valorar al paciente de acuerdo a la necesidad postquirúrgica.
En la nota post operatoria se reporta como hallazgo postoperatorio pancreatitis aguda moderadamente severa más obstrucción intestinal alta, más plastrón intestinal más absceso de aproximadamente 100cc localizado en un plastron conformado por el epiplón mayor acartonado y engrosado, yeyuno y raíz de mesenterio que contiene absceso que condiciona zona de obstrucción a nivel de ángulo de Treitz, asas de intestino delgado acartonadas levemente hipoperfundidas aperistalticas y estómago distendido, con saponificación de la grasa diseminada en cavidad peritoneal; se realizó liberación de la obstrucción con disección roma del plastrón intestinal más drenaje de absceso más colocación de drenaje , 25/06/2022 UCI el paciente evoluciona desfavorablemente tartado con dosis alta de vasoactivos, norepinefrina por choque séptico más hipertensión abdominal de 20 mmHg (Grado II) se realiza otra intervención quirúrgica, laparotomía exploratoria más limpieza de cavidad abdominal más confección de peritoneostomia, los hallazgos fueron: herida quirúrgica supra infraumbilical de laparotomía previa, líquido libre en cavidad aproximadamente 200 cc, asas intestinales levemente dilatadas, no líquido intestinal ni purulento presente , UCI cataloga como choque séptico refractario , en el contexto del paciente tal momento con pronóstico reservado y alto riesgo de complicaciones, el cual evoluciona de manera tórpida, inestable hemodinámicamente con frecuencia cardíaca de 180 LPM, en taquicardia supraventricular, con tensiones arteriales de 108/47/ mmHg con Presión Arterial Media de 62 mmHg, mala perfusión con llenado capilar de seis segundos, anúrico, se realiza cardioversión sincronizada con 100 Julios que progresa a 200 Julios por 5 ocasiones tras lo cual presenta frecuencia cardiaca de 130 LPM, , temperatura de 39.5 grados, paciente presenta parada cardiorrespiratoria por lo cual se indica reanimación avanzada durante 20 minutos que no es efectiva y fallece.
Discusión:
Las complicaciones de una pancreatitis aguda pueden tener un desenlace fatal como el caso de este paciente, lamentablemente de todos los casos el 30% son graves, es importante recalcar que según el estudio retrospectivo llevado a cabo en una cohorte del medio este de los Estados Unidos, una de las complicaciones frecuentes, íleo, no está asociada con el uso de opioides o administración de líquidos en los primeros días de tratamiento, más bien se asoció con la gravedad de la enfermedad así como de las otras complicaciones sistémicas y locales (1), la revisión por pares del caso clínico realizado por la Universidad de Barcelona menciona que puede producirse necrosis pancreática y una colección como parte de las complicaciones locales, pero suelen autolimitarse (3), aún está pobremente documentado una obstrucción duodenal secundario a una colección a nivel del ligamento de Treitz tal como sucede en el presente caso clínico donde se evidenció necrosis pancreática menor al 30%, con colección peripancreática heterogénea, no encapsulada que es altamente sugestiva de una colección necrótica aguda, la cual produjo el íleo por oclusión, confirmado por medio de la serie esofago gastroduodenal, en la cual no había paso de contraste que a su vez desencadenó complicaciones sistémicas catalogadas dentro del contexto de falla multiorgánica; insuficiencia renal aguda AKIN 1, más un trastorno metabólico con una alcalosis metabólica no compensada que puede explicar el requerimiento de oxígeno, adicionalmente se encuentró un trombo de la vena porta (pileflebiis) que responde a una complicación vascular de tipo venosa la cual se caracteriza por ser un factor de riesgo para presentar una fístula gastrointestinal ya que en esta patología obedece a la acción enzimática y al estado hipercoagulable del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (4), el paso a seguir es la identificación de índices de severidad como la puntuación de Balthazar, APACHE II, Criterios de Ranson, escala de BISAP, ya que ningún marcador clínico o de laboratorio de manera aislada puede predecir el comportamiento de una pancreatitis.
No existen reportes de casos de oclusión gastrointestinal alta secundaria a una pancreatitis aguda en Latinoamérica, ya que este tipo de complicaciones es infrecuente y dentro de esas complicaciones la colección pancreática tiende a autolimitarse además este caso fue de una colección peripancreàtica que provocó un plastrón a nivel del ligamento de Treitz es una localización poco frecuente con severa oclusión intestinal alta acompñado además de un trombo en la porta, (pileflebitis) la pregunta que surge es la pileflebitis causó el desenlace fatal ya que la obstrucción fue resuelta quirúrgicamente.
Conclusiones:
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, el levantamiento bibliográfico fue realizado en base de datos: Pubmed, Uptodate, metaanálisis, revisiones sistemáticas, reportes de caso con estudios retrospectivos, el caso clínico fue tomado de un paciente del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo bajo la supervisión del servicio de cirugía general.
Referencias bibliográficas:
10.132 Replies to “PANCREATITIS AGUDA, COMPLICADA CON OBSTRUCCION INTESTINAL Y TROMBOSIS DE LA VENA PORTA”
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